Lar de Terceira Idade Rainha Santa Isabel Marco Canaveses

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Data de nascimento do Utente/Residente

Onde se encontra o Utente/Residente?

Nome do Lar/Familia de Acolhimento *

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País da residência do Utente/Residente

Distrito/Estado da residência/moradia do Utente/Residente

Zona moradia do Residente

Concelho/Município

Freguesia/Bairro

Qual o sub-sistema de saude do idoso? Qual o sub-sistema de saude do idoso?

Que valência/serviço precisa?

Nome do Familiar a Contactar *

Telefone do Familiar *

(+351) Portugal (+55) Brasil

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