LAR DE SELMES

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Nome do Utente/Idoso (de acordo com CC/RG)) *

Data de nascimento do Idoso

Onde se encontra o Idoso?

Nome do Lar/Casa de Acolhimento *

O que motiva a mudança?

Selecionar Hospital/UCC

Selecionar Assistente Social

País da residência do Idoso

Distrito/Estado da residência/moradia do Idoso

Município

Freguesia/Bairro

Zona do Estado da moradia do Idoso

Qual o sub-sistema de saude do idoso? Qual o sub-sistema de saude do idoso?

Que valência/serviço precisa?

Nome do Familiar a Contactar *

Telefone do Familiar *

Parentesco com o Idoso:

Email do familiar *

Estado clínico do Idoso:

Histórico clínico; Limitações físicas e psicológicas; Medicação específica

Termos e condições *

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73

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