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País da residência do Idoso

Distrito/Estado da residência/moradia do Idoso

Município

Freguesia/Bairro

Zona do Estado da moradia do Idoso

Qual o sub-sistema de saude do idoso? Qual o sub-sistema de saude do idoso?

Que valência/serviço precisa?

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Telefone do Familiar *

Parentesco com o Idoso:

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Estado clínico do Idoso:

Histórico clínico; Limitações físicas e psicológicas; Medicação específica

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